Говорят, в Советском Союзе медицина была бесплатной, качественной и доступной. Возможно, поэтому Россия, будучи преемницей СССР, одной из первой среди стран СНГ ввела общеобязательное медицинское страхование (ОМС). Теперь это касается и крымчан.

В Крыму никогда не было обязательного медицинского страхования, и жителям полуострова сложно понять, что это такое и как оно работает. И вот теперь, согласно статье 11 Федерального конституционного закона «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и города Севастополя», в течение переходного периода в Крыму и Севастополе будут создаваться территориальные органы Пенсионного фонда РФ и Фонда социального страхования РФ, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Чего ожидать крымчанам от предстоящих реформ здравоохранения?

Итак, согласно российскому законодательству, все граждане РФ подлежат обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Правовой основой функционирования ОМС в России является Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» от 28 июня 1991 года. Он определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения.

Участниками страховых отношений являются граждане РФ, лица, на законных основаниях проживающие на территории страны, страхователи, страховые компании и медицинские учреждения.

Страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления, организации, предприятия и другие лица, имеющие наемных работников. Основная функция страхователей — выплачивать деньги в федеральный и территориальные фонды ОМС. Территориальные фонды — это некоммерческие государственные организации. К слову, размер отчислений за работающих граждан составляет 3,6% от фонда заработной платы. Кстати, пациенты вправе выбирать как страховую компанию, так и медицинскую организацию, а также врача.

Застрахованному лицу выдается полис ОМС единого образца, с которым можно поехать в Краснодар, Челябинск, в любой уголок России и получить бесплатную медицинскую помощь. В настоящее время полис ОМС можно получить не только по месту регистрации, но и по месту фактического проживания. Порядок оформления полиса достаточно прост. Для этого нужно, во-первых, выбрать страховщика. Список таких компаний должен быть размещен на сайтах территориальных фондов ОМС. Во-вторых, подать в страховую компанию пакет документов: заявление о выдаче полиса ОМС, паспорт и свидетельство пенсионного страхования (при наличии).

В тот же день выдается временное свидетельство, на основании которого можно бесплатно лечиться в государственных больницах и поликлиниках до момента получения полиса ОМС. А уже через 30 дней заявитель станет обладателем медицинского полиса.

Бесплатный минимум медицинских услуг и лекарственных средств, который охватывает полис ОМС, ежегодно гарантируется в базовой и территориальных программах медицинского страхования. Надо отметить, что список внушительный: в него вошли практически все известные заболевания, включая онкологию, сложнейшие операции на сердце и сосудах. Базовая программа утверждается правительством РФ и лишь в общих чертах обрисовывает возможности системы ОМС, в частности, виды и условия оказания медицинской помощи, нормы объема услуг, тарифы и так далее. А вот конкретику — какие именно процедуры будут предоставлены бесплатно, в какие сроки и в каком порядке — каждый регион России разрабатывает самостоятельно в территориальной программе госгарантий. Образец такой программы больницы и поликлиники вывешивают на видном месте, как правило, в уголке потребителя.

На территориальном уровне разрабатываются и перечни бесплатных жизненно необходимых лекарственных препаратов. Каждому пациенту при посещении врача выдается специальная форма, в которой указывается заболевание по международной классификации болезней, объем проведенного лечения и личные данные больного.

Самое интересное в системе ОМС — это так называемые медико-экономические стандарты, или попросту МЭС. Шаблонно установленные стандарты лечения нередко вызывают у врачей недоумение. И это понятно — каждый человек индивидуален. Одно и то же заболевание может по-разному протекать у нескольких пациентов и вызывать последствия неодинаковой сложности, тем самым вынуждая доктора применять дифференцированный подход в диагностике и лечении.

Скажем, пришел пациент удалить зуб, диагноз — «хронический периодонтит». Объем лечения, согласно МЭС: консультация, анестезия, удаление зуба, остановка кровотечения. Количество задействованных специалистов: доктор, медсестра, санитарка, регистратор... Также рассчитывается расход материалов (перчатки, анестетики, перевязочные материалы и прочее). Итого стоимость лечения по МЭС составляет 100 рублей.

Понятно, что не каждый зуб удаляется просто. Часто требуется больше бинта, ваты, анестетиков, электричества, в конце концов. Поэтому удаление зуба может стоить не 100, а, допустим, 150 рублей. В результате финансовые разночтения нередко становятся причиной споров и судебных разбирательств.
Для тех, кто предпочитает иные, возможно, более надежные условия защиты здоровья, наряду с ОМС существует и добровольное медицинское страхование. Более того, в России есть официальный перечень платных медицинских услуг, не охватываемый полисом ОМС, такие как: санаторно-курортное лечение, зубное протезирование, косметологические услуги, профилактические прививки и другое.

Законодательство РФ об обязательном медицинском страховании вступает в силу на территории Республики Крым и Севастополя 1 января 2015 года.
Получить ответы на волнующие вопросы крымчане смогут либо позвонив своему медицинскому страховщику (телефоны будут указаны в полисе ОМС), либо обратившись к специалистам в сфере медицинского права.

Опубликовано в Адвокатской коллегии "Статус"